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CODIFICA DELLA SDO

In questa sezione sono raccolte le risorse utili per la corretta codifica della Scheda di dimissione Ospedaliera (SDO).  Oltre al Manuale ICD9-CM, sono forniti i documenti di riferimento di Regione Lombardia e ATS.  Nel corso degli anni si sono stratificate numerosissime indicazioni specifiche con vari livelli di formalizzazione (delibere, pareri di tavoli tecnici, verbali NOC, note, ecc.  Per facilitare la consultazione di questo materiale eterogeneo viene nesso a disposizione un database delle regole speciali di codifica suddivise per specialità.

‍Manuale ICD9-CM (versione italiana, 2007). Il Manuale è disponibile in formato pdf e si aprirà in una nuova finestra.  E’ possibile fare una ricerca dei termini utilizzando la funzione CTRL F.


‍Regole generali di codifica (vedi All. A, DGR IX_2057 del 28/07/2011):

  • ‍▫ Diagnosi principale e diagnosi secondarie. La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero.  La diagnosi principale di dimissione è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell’impiego maggiore di risorse.  Salvo che le note dell’elenco sistematico o dell’indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione. Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest’ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale.
  • ‍▫ Le diagnosi secondarie di dimissione sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate.  Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l’assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico.
  • ‍▫ Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici e malfunzionamento di dispositivi.  Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, o a problemi dovuti al malfunzionamento di dispositivi, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la complicazione è classificata con i codici ICD-9-CM compresi fra le categorie 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo in diagnosi secondaria per specificarne la natura.
  • ‍▫ Interventi non eseguiti.  In nessun caso è corretto rendicontare sulla SDO codici di interventi e procedure non eseguiti, a prescindere dall’eventuale consumo di strumentazioni e/o presidi medici.  Anche nel caso di tentativi infruttuosi di angioplastica percutanea dovrà essere codificata solo la procedura angiografica (coronarografia o altra).  Secondo le indicazioni delle DGR IX_2057/2011 e DGR IX_2633/2011, le condizioni di intervento non eseguito dovranno essere codificate indicando come prima diagnosi un codice della famiglia V64.- (V64.1: Intervento o procedura non eseguiti per controindicazioni; V64.2: Intervento o procedura non eseguiti per decisione del paziente; V64.3: Intervento o procedura non eseguiti per altri motivi - ad esempio organizzativi).  Nel caso, invece, in cui il trattamento non è stato eseguito per l’insorgenza di un’altra patologia che è stata trattata nel corso del ricovero, quest’ultima va riportata come diagnosi principale e fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il codice V64.--.

Regole speciali di codifica.  Nel corso degli anni si sono stratificate numerose indicazioni e regole da adottare nella codifica della SDO; alcune sono oggetto di specifiche delibere regionali, altre sono frutto di interpretazioni e pareri espressi dai NOC o dal Gruppo di Lavoro (GdL) Accreditamento, Appropriatezza e Controlli.  Nelle tabelle sono elencate le regole suddivise per area specialistica, con i riferimenti ai documenti regionali.

Controlli NOC sulla SDO.  Il Gruppo Operativo di Controllo (NOC) della ATS svolge controlli sulle SDO attraverso campionamenti casuali e mirati sull’attività dell’anno precedente.  I controlli riguardano non solo la corretta applicazione delle regole di codifica ma anche il rispetto di requisiti di appropriatezza del setting assistenziale (attribuzione di un episodio di cura al setting ambulatoriale, MAC, BIC, day-hospital/surgery, ricovero ordinario o riabilitativo) e della durata del ricovero (giornate pre-intervento, durata del ricovero in relazione ai valori soglia).

Un altro aspetto sottoposto a controllo è la qualità documentale della cartella clinica: la carenza o incompletezza di alcuni items comporta, in caso di controllo, una decurtazione che può arrivare al 100% della tariffa del DRG (vedi elenco degli elementi della cartella sottoposti a controllo dalla DGR IX-621 del 13/10/2010).  I NOC hanno stilato un elenco degli items dirimenti per la qualità documentale (All. 9 alla Delib. ATS 610 del 23/05/2016 con integrazioni 2017 e 2018).


Guida alla classificazione degli interventi chirurgici.  Manuale pratico per la corretta codifica degli interventi chirurgici

e delle procedure diagnostico-terapeutiche, M. Nonis e E. Rosati, 2013.


Linee Guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche (DGR IX_2057 del 28/07/2011).


Manuale SDO (2016).  Fornisce le informazioni e istruzioni sul tracciato SDO (non sulle regole di codifica).