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CARTELLA CLINICA (e altra documentazione sanitaria)

Nell’ambito della documentazione sanitaria, la cartella clinica, in quanto testimonianza condensata della pluralità di eventi e di attività che si succedono durante un ricovero in ospedale, costituisce un bene di straordinaria importanza sul piano clinico, scientifico, didattico oltre che per la tutela dell’operato professionale.  Se correttamente gestita, essa contribuisce a integrare armoniosamente l’agire dei molteplici attori coinvolti nel processo assistenziale e ad accrescere la sicurezza del paziente, permettendo di assumere decisioni basate su aggiornati e puntuali riscontri documentali.

‍Manuale del Fascicolo di Ricovero (Regione Lombardia, 2019)

‍Manuale della documentazione sanitaria e socio-sanitaria (Regione Lombardia, 2013)

Controlli sulla cartella clinica.  Un aspetto sottoposto a controllo da parte dei NOC è la qualità documentale della cartella clinica: la carenza o incompletezza di alcuni items comporta, in caso di controllo, una decurtazione che può arrivare al 100% della tariffa del DRG.

I NOC hanno stilato un elenco degli items dirimenti per la qualità documentale (All. 9 alla Delib. ATS 610 del 23/05/2016 e integrazioni 2017-2018).

Elenco complessivo e ragionato degli items di qualità documentale sottoposti a controllo (Aggiornamento RL 2017).

Regole, requisiti e controlli per la cartella clinica ambulatoriale (per attività BIC e MAC, 2016).

Linee Guida Regionali per la cartella clinica elettronica aziendale (Sistema Informativo Socio-Sanitario e Fondazione Politecnico, 2012)